แบบคำร้อง ขอซ่อมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ

คำนำหน้า *

ชื่อ *

สกุล *

อายุ *

โทรศัพท์ *

บ้านเลขที่ *

หมู่ที่ *

ถนน *

ตำบล *

อำเภอ *

จังหวัด *

แผนที่ตั้งหรือภาพถ่ายสถานที่ ที่ต้องการรับบริการ *

Choose FileNo file chosenDelete uploaded file

(ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ยื่นคำร้อง